Inleiding

In de periode van september 2009 tot eind 2010 zijn verspreid over het land zo'n 70 projecttuinen gestart met vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg. Een projecttuin bestaat uit één of meer huisartsen en praktijkondersteuners of een groep wijkverpleegkundigen of de verzorgenden van een verzorgingshuis en één of meer diëtisten.

De projecttuinen hebben ervaring opgedaan met implementatie van de ontwikkelde toolkit. Op basis van deze ervaringen is de toolkit bijgesteld en aangevuld. Tevens is een aanpak ontwikkeld voor de implementatie. Tot nu toe is gekozen voor een diëtist als projectleider, die zowel initiatiefnemer voor en trekker van de projecttuin is, de expert op ondervoeding voor de projecttuin als behandelaar van ondervoede patiënten. Uiteraard kunnen anders disicplines ook het onderwerp agenderen en samenwerking zoeken met de verschillende disciplines.

Nu de toolkit is ontwikkeld en bijgesteld kunt u zelf aan de slag met vroege herkenning en behandeling van ondervoeding. Aan de hand van negen vragen vindt u hier een beproefde aanpak. 

1. Wat is de eerste stap om aan de slag te gaan?

Het is van belang om u goed te oriënteren op vroege herkenning en behandeling van ondervoeding.

In de toolkit vindt u alle relevante informatie en ontwikkelde instrumenten op systematische wijze gerangschikt. U treft instrumenten aan ten behoeve van de signalering van ondervoede cliënten, het behandelplan en een uitgebreid werkboek met veel onderwerpen waar een ondervode cliënt last van kan hebben.  Ook bevat de toolkit informatie over het starten van een project.

Het is aan te raden om hier uitgebreid kennis van te nemen en een globaal plan op te stellen waar en met wie u wilt starten. U treft een projectplan aan in de toolkit dat u aan de hand neemt in de verschillende fasen van een project. 

2.      Met wie gaat u aan de slag?

Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding vraagt om een multidisciplinair samengestelde groep, bestaande uit huisartsen, (wijk-)verpleegkundigen en diëtisten. De insteek kan verschillend zijn, varierend van een thuiszorgorganisatie, een huisartspraktijk tot een woonzorgcentrum.

Ook een groep huisartspraktijken (HAGRO) of bijvoorbeeld een consultatiebureau voor ouderen kan een projecttuin vormen. Het is van belang dat resp. de diëtist, en de huisarts en de diëtist zijn betrokken om het multidisciplinaire behandelplan uit te voeren.

Het is te overwegen om het ondervoedingsproject aan te laten sluiten bij andere lokale en/of regionale initiatieven. Voorbeelden waar u aan kunt denken zijn:

• aansluiten bij een project in het kader van het Nationaal Programma  Ouderen, waarbij naast ondervoeding ook andere onderwerpen gericht op kwetsbare ouderen worden ingevoerd;
• ketenzorgprojecten, waarin COPD, diabetes mellitus, hartfalen en cardiovasculair risicomanagement voorlopig de thema’s zijn;
• transmurale projecten;
• zorg voor oncologische cliënten in de thuiszorg;
• toenemende samenwerking op lokaal niveau tussen huisartspraktijken, thuiszorg en alle diëtisten.

Resultaten Project screening De Rijp Tijdens de looptijd van het project  is iets meer dan de helft van de patiënten (n=48) uit de doelgroep (patiënten met een chronische aandoening: COPD, diabetes en/of hartfalen) gescreend. Het bleek niet haalbaar voor de praktijkondersteuner iedereen te screenen binnen het reguliere contact. Na een extra toelichting door de diëtist zagen zij het belang veel beter in en vond een toename plaats van het aantal gescreende patiënten. Van de 48 gescreende patiënten bleken er 6 (=12%) ondervoed te zijn of een risico op ondervoeding te hebben. De betrokken zorgverleners bleken verrast over dit aantal. Zie ook: http://www.denieuwepraktijk.nl/denieuwepraktijk/Praktijkvoorbeelden/detail/default?id=139

3.      Wat zijn voorwaarden om te starten?

De belangrijkste voorwaarde om te starten is dat een (breed gedragen) besluit wordt genomen om te starten. Hiervoor is het van belang dat de initiatiefnemer de juiste samenwerkingspartners benadert en hen inzicht geeft in de omvang en ernst van de (gevolgen van) ondervoeding. Hierover is meer informatie te vinden in de factsheets en er zijn verschillende presentaties in de toolkit te vinden die zijn te gebruiken. 

Naast de ernstige gevolgen die een slechte voedingstoestand heeft voor de kwaliteit van leven voor de cliënt kunnen andere redenen (mede) aanleiding zijn met ondervoeding te starten. Denk aan de aandacht voor (kwetsbare) ouderen, de integrale aanpak in zorggroepen, de verplichting van het Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg waarin risicosignalering op zes risicogebieden, waaronder ondervoeding, is opgenomen.

Nadat het besluit is genomen is de volgende stap lokaal afspraken te maken over de aanpak van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding, zoals over de doelgroep(en), de te gebruiken instrumenten, het multidisciplinair behandelplan en andere instrumenten uit de toolkit. Het projectplan evenals de LESA Ondervoeding (2010) kunnen hierbij als basis dienen. Aangeraden wordt een werkgroep in te stellen die de afspraken voorbereidt en evalueert.

4.      Wat is de doelstelling van een project?

Doelstelling van het project is vroege herkenning en behandeling van ondervoeding te implementeren. Bij  cliënten die tot de gekozen doelgroep(en) behoren wordt het beschikbare signaleringsinstrument toegepast en de ondervoede cliënten worden volgens het multidisciplinaire behandelplan behandeld. Bij de groep cliënten waarbij sprake is van een acute situatie, bijvoorbeeld in verband met een ziekenhuisopname en er snel gehandeld moet worden, dient binnen ≤ 10 werkdagen de acuut ondervoede cliënt de optimale eiwit- en energie-inname te halen, bij chronisch onervoede cliënten is deze termijn iets langer. Bij de groep ondervoede cliënten waarbij geen sprake is van een acute situatie dient de doelstelling ≤ 1 maand te worden gerealiseerd. Doel is om dit bij zowel de acute als de chronisch ondervoede groep bij minimaal 80% van de ondervoede cliënten te halen.

5.    Op welke doelgroepen richt u zich?

Het is van belang na te denken welke groepen cliënten u wilt gaan screenen: zijn er bijvoorbeeld specifieke (chronische) patiëntengroepen die veel in een huisartspraktijk voorkomen? Voor huisartspraktijken zijn de risicogroepen patiënten met:

• COPD
• hartfalen
• depressie
• dementie
• inflammatorie bowel syndroom (IBD)
• reumatoïde artitris (RA)
• decubitus.

De huisarts en/of praktijkondersteuner ziet de meeste cliënten uit deze risicogroepen met enige regelmaat. Signalering van ondervoeding kan ingebouwd worden in de reguliere behandeling (volgens de betreffende NHG-standaarden) van deze patiëntengroepen. Daarnaast zijn er risicogroepen die specifieke kenmerken hebben waarbij sprake is van een verhoogd risico op ondervoeding. Te denken is aan kenmerken als

• hoge leeftijd (> 80 jaar)
• eenzaamheid
• slecht gebit
• fracturen
• oncologie
• polifarmacie en/of
• een ziekenhuisopname.

In de huisartsprakijk is de griepprik een geschikt moment om de voedingstoestand in kaart te brengen, mits dit georganiseerd kan worden. U bepaalt zelf op welke doelgroep(en) u zich richt en wanneer u dit verder uitbreidt.

Wat vinden cliënten ervan? Cliënt waarbij de voedingstoestand is verbeterd: "Sinds ik weer beter eet, voel ik me sterker en kan ik weer een stukje in het park lopen. Ik had niet verwacht dat ik dit weer zou kunnen!"   Ondervoede bewoner verzorgingshuis met overgewicht: "Bent u diëtist? Oh, moet ik dan nog minder gaan eten? Dus u bestelt extra pap voor mij? En mijn dochter mag ook extraatjes voor mij meenemen? Wat bent u toch een fijn mens!"

 

6.     Wat is de rol van de LESA Ondervoeding?

De LESA ondervoeding is ontwikkeld in nauwe samenwerking tussen het NHG (huisartsen), V&VN (verpleegkundigen) en NVD (diëtisten). De LESA bevat samenwerkingsafspraken tussen de drie disciplines die op lokaal niveau verder ingevuld kunnen worden en kan dus gebruikt worden bij de voorbereiding van de implementatie. De LESA ondervoeding maakt deel uit van de  toolkit. De LESA Ondervoeding is begin juli 2010 gepubliceerd. Naast een uitgebreidere tekst is in 2010 ook een samenvattingskaart met de belangrijkste onderdelen van de LESA Ondervoeding uitgekomen. Ook heeft de werkgroep twee NHG-pati§entebrieven uitgebracht en is een nascholingsmodule voor huisartsen ontwikkeld.

7.     Wat is het belang van het Verbeterd Kwaliteitskader voor
         organisaties die Zorg Thuis leveren?

Eind maart 2010 is het Verbeterd Kwaliteitskader voor organisaties die Zorg Thuis leveren en de V&V sector gepubliceerd. Dit project sluit aan bij de risicosignalering die verplicht is voor een aantal zorgproblemen waaronder ondervoeding.

Naast signalering van het risico op ondervoeding wordt gevraagd of een adequate opvolging heeft plaatsgevinden. Dit project biedt de tools om aan dit onderdeel van de kwaliteitsindicator te voldoen.

8.      Is het nog mogelijk ondersteuning te krijgen?

Tot 1 oktober 2011 is er een helpdesk beschikbaar waar u uw vragen en opmerkingen kwijt kunt. U kunt uw reacties sturen naar eerstelijnonleesbaarstuurgroepondervoedingonleesbaarnl.

9.    Wanneer zijn de resultaten van het (kosten-)effectiviteitsonderzoek te verwachten?

Janneke Schilp voert vanuit het EMGO instituut van de VU in Amsterdam een (kosten-)effectiviteitsonderzoek uit in Amsterdam en Haarlem. Gekeken wordt welke effecten zich voordoen wanneer sprake is van vroege opsporing van ondervoeding en een snelle adequate behandeling door de dietist. De resultaten zijn te verwachten in 2012.